Traitements des Glandes Salivaires
Médicaments alpha-bloquants
En urologie, les alpha-1-bloquants sont connus depuis longtemps pour le traitement des manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique sans retentissement sur le haut appareil. En agissant sur les fibres musculaires lisses, ils permettent de dilater les canaux évacuateurs et ainsi de corriger les manifestation dysuriques. (1, 2)
Ils sont depuis quelques années aussi prescrits dans les pathologies lithiasiques urinaires tant chez les femmes que chez les hommes, et dans les traitements des sténoses urétérales non liées à l’hypertrophie prostatique. (3 à 6)
Par ailleurs, les récepteurs aux alpha-1-bloquants situés sur les fibres musculaires lisses de l’appareil urinaire sont aussi présents sur les cellules myoépithéliales des canaux excréteurs salivaires. (7 à 10)
Nous avons alors voulu savoir si un traitement par ce médicament pourrait avoir un effet similaire au niveau de l’évacuation salivaire dans des indications d’expulsion de sialolithiases résiduelles après lithotripsie extracorporelle, dans les maladies sténosantes des glandes salivaires et dans les pseudo parotidites allergiques.
Nous tentons donc à travers cette étude préliminaire et rétrospective d’évaluer l’efficacité et l’innocuité du traitement par alpha-1-bloquant Alfuzosine® dans ces indications.
Matériel et méthodes
Nous avons réalisé une étude préliminaire et rétrospective sur 352 patients. Ce travail s’est déroulé sur une durée de 3 ans, de janvier 2005 à janvier 2008, avec un recul de 18 mois à 4 ans (recul moyen de 33 mois, soit 2,75 ans).
Sur les 352 patients, 282 étaient des hommes soit 80,1%. Ils étaient âgés de 28 à 75 ans, avec une moyenne d’âge de 53,5 ans. Les femmes étaient au nombre de 70, soit 19,9%. L’âge des femmes allait de 35 à 62 ans, avec une moyenne 48,5 ans.
Les indications étaient les lithiases résiduelles après lithotripsie (194 cas avec 112 cas de lithiases parotidiennes et 82 cas de lithiases submandibulaires), les sténoses des glandes salivaires à l’origine de coliques salivaires fréquentes (69 patients) et les pseudo parotidites allergiques (89 patients). Les diagnostiques étaient à chaque fois posés sur l’examen clinique, les constatations échographiques et la sialographie.
Sur les 280 hommes, 80 présentaient des lithiases résiduelles au niveau submandibulaire après lithotripsie extracorporelle (28,4%), et 76 au niveau parotidien (26,9%), 52 présentaient des sténoses (18,4%), et 72 souffraient de pseudo parotidites allergiques (25,5%).
Les 70 patientes présentaient dans 36 cas des fragments lithiasiques parotidiens résiduels (51,4%), dans 17 cas des sténoses (24,3%), et dans les 17 derniers cas des pseudo parotidites allergiques (24,3%).
Nous avons réalisé une étude préliminaire et rétrospective sur 352 patients. Ce travail s’est déroulé sur une durée de 3 ans, de janvier 2005 à janvier 2008, avec un recul de 18 mois à 4 ans (recul moyen de 33 mois, soit 2,75 ans).
Sur les 352 patients, 282 étaient des hommes soit 80,1%. Ils étaient âgés de 28 à 75 ans, avec une moyenne d’âge de 53,5 ans. Les femmes étaient au nombre de 70, soit 19,9%. L’âge des femmes allait de 35 à 62 ans, avec une moyenne 48,5 ans.
Les indications étaient les lithiases résiduelles après lithotripsie (194 cas avec 112 cas de lithiases parotidiennes et 82 cas de lithiases submandibulaires), les sténoses des glandes salivaires à l’origine de coliques salivaires fréquentes (69 patients) et les pseudo parotidites allergiques (89 patients). Les diagnostiques étaient à chaque fois posés sur l’examen clinique, les constatations échographiques et la sialographie.
Sur les 282 hommes, 82 présentaient des lithiases résiduelles au niveau submandibulaire après lithotripsie extracorporelle (28,4%), et 76 au niveau parotidien (26,9%), 52 présentaient des sténoses (18,4%), et 72 souffraient de pseudo parotidites allergiques (25,5%).
Les 70 patientes présentaient dans 36 cas des fragments lithiasiques parotidiens résiduels (51,4%), dans 17 cas des sténoses (24,3%), et dans les 17 derniers cas des pseudo parotidites allergiques (24,3%).
Les doses prescrites d’Alfuzosine® étaient de 2,5mg x 3 / j pour les hommes et de 2,5mg x 2 / j pour les femmes.
Les traitements étaient donnés pendant une durée de 3 mois renouvelables. En cas de persistance des symptômes au bout de 3 mois, la prescription était renouvelée de 3 mois en 3 mois, avec une durée maximale de traitement de 2 ans. La disparition de la symptomatologie entraînait la fin du traitement.
Le traitement n’a été instauré qu’en l’absence de contre-indications à type d’insuffisance hépatique, d’insuffisance rénale ou d’antécédent d’hypotension orthostatique. Tous les patients ont été prévenus systématiquement du risque d’hypotension orthostatique, et informés des mesures posturales lors du lever à mettre en place avec le début du traitement. La tolérance au traitement a été recherchée à chaque consultation de contrôle.
Chaque patient a été contrôlé tous les 3 mois à l’aide d’un questionnaire simple portant sur les signes ressentis, par un examen clinique avec interrogatoire et par un examen échographique.
L’examen échographique et écho-doppler prenait en compte la taille globale de la glande, l’état du parenchyme, le calibre des canaux d’évacuation (notamment en amont de la sténose), et la position des fragments lithiasiques résiduels lors de leur progression vers l’ostium glandulaire.
L’interrogatoire renseignait aussi sur la notion d’évacuation spontanée de fragments lithiasiques à l’ostium.
La durée du suivi a été par patient de 6 mois à 2 ans, avec 2 à 8 consultations de contrôle.
Résultats
La durée des traitements est allé de 3 à 24 mois en fonction de l’évolution. La durée du suivi a été par patient de 6 mois à 2 ans (2 à 8 consultations de contrôle), avec un recul de 18 mois à 4 ans (moyenne du recul de 33 mois, soit 2,75 ans).
Sur le plan des constatations cliniques, les résultats ont été égaux dans les deux sexes.
Concernant les patients qui souffraient de coliques salivaires dues à des sténoses, c’est-à-dire 69 patients (52 hommes et 17 femmes), 80 % ont décrit une très nette amélioration après traitement. Il s’agissait de 55 des 69 patients, dont 42 des 52 hommes et 14 des 17 femmes.
Pour les patients avec des épisodes de pseudo parotidites allergiques, c’est-à-dire 89 patients (72 hommes et 17 femmes), 78,6% ont ressenti une bonne amélioration et une très nette diminution du prurit. Il s’agissait de 70 patients sur les 89, dont 56 des 72 hommes et 13 des 17 femmes.
Chez les patients présentant des fragments lithiasiques parotidiens résiduels (112 patients dont 76 hommes et 36 femmes), 67% (75 des 112 patients) ont présenté moins de coliques salivaires et une évacuation plus rapide des fragments en moins de deux mois après les séances de lithotripsie. L’amélioration a été ressentie chez 51 des 76 hommes et 24 des 36 femmes.
Seulement 42% des patients présentant des fragments lithiasiques submandibulaires (34 sur 82 avec uniquement des hommes dans cette étude), ont signalé une diminution du nombre de crises rétentives et une amélioration du confort de vie. Toutefois, nous avons noté dans tous ces cas une augmentation de la rapidité d’évacuation des fragments résiduels.
Sur le plan de la tolérance au médicament, nous avons noté peu d’effets indésirables, puisque seulement 12 patients sur 352 (3,4%) ont décrit des effet secondaires tels que l’hypotension orthostatique, l’allergie au produit, les désordres urinaires ou les troubles de l’éjaculation.
En effet seulement 7 patients sur les 352 (2,2 %) ont présenté une hypotension orthostatique, qui a conduit à l’arrêt du traitement dans 5 cas (1,4%). Deux patients (0,6%) ont présenté une allergie au produit se traduisant par une éruption cutanée et des vomissements, deux hommes ont présenté des troubles de l’éjaculation (0,6%) et une femme s’est plainte de désordres urinaires à type dysurie avec difficulté mictionnelles. Au total, 10 patients sur les 352 ont souhaité arrêter le traitement (2,8%).
Sur le plan des constatations échographiques, l’effet du traitement était visible dans tous les cas. Nous illustrons ces constatations par l’exemple de cette patiente de 60 ans, souffrant de coliques salivaires submandibulaires gauches itératives dans le cadre d’une pathologie sténosante, sans présence lithiasique.
En urologie, les alpha-1-bloquants sont connus depuis longtemps dans le traitement des manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique sans retentissement sur le haut appareil. En bloquant la contraction des fibres musculaires lisses, ils permettent de dilater les canaux évacuateurs et ainsi de corriger les manifestation dysuriques. (1, 2)
L’Alfuzosine®est un antagoniste sélectif des récepteurs alpha-1-adrénergiques post-synaptiques se trouvant au niveau des fibres musculaires lisses de différents organes.
Les études de pharmacologie réalisées avant la mise sur le marché de l’Alfusozine® ont concerné l’appareil urinaire. Les études in vivo chez l’animal ont montré que l’Alfusozine® diminuait la pression urétrale et donc la résistance au flux urinaire lors de la miction. Lors d’études contrôlées contre placebo chez des patients souffrant d’hypertrophie bénigne de la prostate, l’Alfuzosine® a augmenté de façon significative, dès la première prise, le flux urinaire d’une moyenne de 30 % chez des patients ayant un débit inférieur ou égal à 15 ml/s. Il a diminué de façon significative la pression du détrusor et en a augmenté le volume provoquant la diminution de sensation du besoin d’uriner tout en réduisant significativement le volume urinaire résiduel. Ces effets conduisent à une amélioration des symptômes urinaires irritatifs et obstructifs. (11)
L’ Alfusozine® a depuis quelques années prouvée son efficacité dans la diminution de la gêne associée au passage des lithiases dans l’urètre et dans l’accélération de l’évacuation des lithiases urinaires. (3, 4)
Actuellement, on connaît l’efficacité de cette molécule dans le traitement des sténoses urétérales non liées à l’hypertrophie prostatique, y compris donc chez la femme. (5, 6)
Sur le plan pharmacodynamique, l’Alfuzosine®est un dérivé de la quinazoline, actif par voie orale. Il a une biodisponibilité moyenne de 64 %. La concentration plasmatique maximale est obtenue environ 1,5 heure après l’administration, la demi-vie est chez le volontaire sain d’environ 4,8 heures, et le profil pharmaceutique est caractérisé par de fortes variations interindividuelles.
l’Alfuzosine®subit une importante métabolisation par le foie avec excrétion dans les urines de seulement 11 % du composé inchangé. La plupart des métabolites (qui sont inactifs) sont excrétés dans les fèces (75 à 90 %). Le profil pharmacocinétique n’est pas modifié par la prise concomitante de nourriture.
Chez le sujet âgé de plus de 75 ans, la biodisponibilité peut être augmentée. Chez l’insuffisant hépatique sévère, la demi-vie d’élimination est prolongée et la biodisponibilité est augmentée. Chez l’insuffisant rénal, l’ajustement posologique est nécessaire pour une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min.
Chez le sujet adulte, la posologie recommandée est de 1 comprimé de 2,5 mg 3 fois par jour entraînant un coût du traitement journalier de 1,00 Euro. Nous avons respecté cette posologie, toutefois par précaution chez la femme, nous avons préféré utiliser des doses moindres (uniquement deux fois 2,5 mg par jour).
Chez le sujet âgé, l’hypertendu traité, et l’insuffisant hépatique ou rénal sévère, il est recommandé de diminuer nettement les doses, voire de contre-indiquer la prescription de ce traitement. Nous n’avons pas souhaité par précaution systématique inclure ce type de patients dans notre étude.
Comme avec tous les alpha-1-bloquants, chez certains sujets, en particulier les sujets traités par des médicaments antihypertenseurs, une hypotension orthostatique peut apparaître dans les heures qui suivent la prise du médicament, éventuellement accompagnée de symptômes (sensations vertigineuses, fatigue, sueurs), ces effets secondaires se sont produits chez 7 de nos 352 patients (2,2%). Ces phénomènes sont habituellement transitoires, surviennent au début du traitement et n’empêchent pas, en général, la poursuite du traitement. Nous en avons dans tous les cas informé nos patients, mais 5 patients sur 352 (1,4%) ont préféré arrêter le traitement.
Les autres effets indésirables possibles sont les céphalées, l’asthénie, les nausées, douleurs abdominales et diarrhée, la somnolence, ou les éruptions cutanées. Nous les avons retrouvés chez seulement 2 de nos patients.
D’après les études pharmacologiques, l’Alfuzosine® ne produit aucun effet délétère sur les fonctions sexuelles. Pourtant, deux de nos patients se sont plaints de troubles de l’éjaculation.(11)
Envisager une efficacité des médicaments alpha-1-bloquants dans certaines pathologies des glandes salivaires, implique de s’assurer de la présence de récepteurs alpha-1-adrénergiques au niveau des fibres musculaires lisses des canaux excréteurs des glandes salivaires (cellules myoépithéliales) . Ces récepteurs existent comme le prouvent différentes études histologiques et pharmacologiques, ils y sont même très prédominants (peu ou pas d’expression de récepteurs alpha-2, béta-1 et béta-2 adrénergiques sur les cellules musculaires lisses des canaux salivaires). (7, 8, 9 et 10)
Rappelons en effet que l’innervation végétative des glandes salivaires est assurée entre autres par le système nerveux sympathique via le ganglion cervical supérieur. Ce système a pour médiateur pré-ganglionnaire l’acétylcholine, et pour médiateur post-ganglionnaire la noradrénaline avec des récepteurs adrénergiques qui sont pour la quasi-totalité des récepteurs alpha-1.
L’innervation végétative des glandes salivaires est aussi parasympathique, mais dans ce système le médiateur chimique pré et post ganglionnaire est l’acétylcholine seule ; le système parasympathique n’est donc pas impliqué dans le traitement par alpha-bloquants, qui ne concerne par définition que le système adrénergique.
Nos résultats montrent les meilleurs effets de l’Alfuzosine® pour les maladies sténosantes avec 80% d’améliorations significatives, ce qui peut s’expliquer par l’implication prédominante des fibres musculaires lisses hyperactives au niveau de la sténose, et un effet notable lors de leur relâchement, à l’image des sténoses urétrales.
Pour les pseudo parotidites allergiques, l’explication semble la même, puisque l’on retrouve à l’échographie dans cette maladie de multiples sténoses intraglandulaires. La nette diminution voire la disparition du prurit associé est liée à un retour à la normale de la fonction glandulaire.
Pour les sialolithiases résiduelles après lithotripsie extracorporelle, comme pour les lithiases rénales, nous retrouvons une augmentation de leur rapidité d’évacuation, et une amélioration des symptômes fonctionnels lors de leur progression dans les voies naturelles. Nous n’expliquons pour le moment pas encore la différence d’amélioration chez les patients porteurs de lithiases parotidiennes (67% d’amélioration) et ceux porteurs de lithiases submandibulaires (uniquement 42% d’amélioration des signes fonctionnels).
Bien que maintenant utilisé chez les femmes pour les sténoses urétrales, nous avons au début de l’étude hésité à donner aux femmes cette molécule, c’est la raison pour laquelle les deux groupes sont très inégaux avec uniquement 70 femmes pour 282 hommes.
Il s’agit toutefois encore d’une étude préliminaire qui nécessitera de continuer le travail d’évaluation de l’Alfuzosine® dans le traitement des maladies sténosantes, des pseudo parotidites allergiques et des sialolithiases résiduelles et permettre ainsi de valider les indication de ce traitement au niveau des pathologies salivaires.
Références
1- Alpha blockers for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Lepor H. Rev Urol. 2007 Fall;9(4):181-90.
2- Alfuzosin, a selective alpha 1-adrenoceptor antagonist in the lower urinary tract. Lefèvre-Borg F, O’Connor SE, Schoemaker H, Hicks PE, Lechaire J, Gautier E, Pierre F, Pimoule C, Manoury P, Langer SZ. Br J Pharmacol. 1993 Aug;109(4):1282-9.
3- Alfuzosin stone expulsion therapy for distal ureteral calculi: a double-blind, placebo controlled study. Pedro RN, Hinck B, Hendlin K, Feia K, Canales BK, Monga M. J Urol. 2008 Jun;179(6):2244-7; discussion 2247. Epub 2008 Apr 18.
4- Alfuzosin to relieve ureteral stent discomfort: a prospective, randomized, placebo controlled study. Beddingfield R, Pedro RN, Hinck B, Kreidberg C, Feia K, Monga M. J Urol. 2009 Jan;181(1):170-6. Epub 2008 Nov 14.
5- Effect of alfuzosin on female primary bladder neck obstruction. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, Perimenis P. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Feb;20(2):217-22. Epub 2008 Nov 4.
6- Use of alpha1-adrenergic blockaders in voiding disorders in women. Sivkov AV, Romikh VV, Egorov AA. Urologiia 2002 Sep-Oct;(5 Suppl):52-63.
7- Isolation and characterization of rat submandibular intralobular ducts. Dehaye JP, Turner RJ. Am J Physiol. 1991 Sep;261(3 Pt 1):C490-6.
8- Functional alpha(1)-adrenoceptor subtypes in human submandibular glands. Huang Z, Wu LL, Zhang YY, Gao Y, Yu GY. J Dent Res. 2006 Mar;85(3):251-6.
9- Submandibular gland acinar cells express multiple alpha1-adrenoceptor subtypes. Bockman CS, Bruchas MR, Zeng W, O’Connell KA, Abel PW, Scofield MA, Dowd FJ. J Pharmacol Exp Ther. 2004 Oct;311(1):364-72. Epub 2004 Jul 20.
10- Gray’s Anatomy. Churchill Livingston, Chapter 2, L.H. Baminster.
11- Dictionnaire VIDAL, Monograhie Alfuzosine® 2,5mg , Edition 2009.
Toxine botulique
L’injection de toxine botulique dans les glandes salivaires fait partie des traitements utiles en pathologie salivaire.
Bien connue pour le traitement des rides, la toxine botulique diminue la production de salive par la glande. Elle est donc utile dans les pathologies comme l’hypersalivation, mais aussi dans les dysfonctions qui entrainent la création de poches de salives ou dans le traitement des fistules salivaires.
Son utilisation se développe dans le traitement des hypertrophies des parotides, qu’elles soient dues au troubles du comportement alimentaire (anorexie) ou au VIH.
L’injection thérapeutique de toxine botulique se fait sous contrôle échographique, à l’aide d’une aiguille fine, en répartissant les piqures dans toute la glande.
Il s’agit d’une procédure peu douloureuse, avec peu d’effets secondaires (douleurs légéres aux points d’injection, ecchymoses mineures).
Son effet est transitoire, nécessitant de renouveler les injections tous les 3 à 8 mois pour obtenir un effet stable.
Sialendoscopie
Introduction
L’endoscopie des glandes salivaires a pu être réalisée grâce aux progrés de la technologie et à la fabrication de fibroscopes flexibles – ultrasons de moins d’un millimètre de diamètre.
Nous avons réalisé la première endoscopie mondiale en décembre 1988. Il s’agissait d’une endoscopie diagnostique au niveau d’une glande parotide, elle fut publiée en 1990 (1).
En 1991 et 1993 (2, 3), nous avons rapporté les premières séries d’endoscopies thérapeutiques permettant l’ablation de lithiases à l’aide d’une sonde à panier miniaturisée.
Matériel et méthodes
Dans notre série, 1865 patients qui présentaient une pathologie salivaire ont été traités par endoscopie salivaire à l’Institut d’Explorations Fonctionnelles et d’Endoscopie des Glandes Salivaires (I.E.F.G.S.).
Dans 1455 cas (78%), la pathologie était lithiasique, 1178 (81%) localisations submandibulaires et 277 (19%) localisations parotidiennes. Les autres cas correspondaient à des infections chroniques (145, soit 7,8%), des sténoses (115, soit 6,2%), des ganglions (47, soit 2,5%), des tumeurs (37, soit 2%) et des glandes normales (66, soit 3,5%).
En effet, à partir de décembre 1988, 66 glandes salivaires réputées normales après échographie et sialographie (34 glandes submandibulaires et 32 glandes parotides) ont été examinées à visée diagnostique afin d’obtenir une anatomie endoscopique.
Il s’agissait de 924 hommes (49,5%) et 941 femmes (50,5%). L’âge moyen des patients était de 44,5 ans, allant de 4 à 85 ans.
Les ablations de calculs salivaires ont commencé en avril 1990, après la création d’une pince à panier miniaturisée de 0,8 mm de diamètre.
Elles ont été réalisées à l’aide d’endoscopes ultra fins souples de 0.4, 0.8 et 1.1mm (Figure 5 ), puis avec un endoscope semi-rigide de 1.2 mm de diamètre utilisant une chemise avec canaux opérateurs (irrigation et instrumentation).
Le protocole utilisé a toujours été le même depuis 20 ans. Nous pratiquons dans un premier temps le repérage de la lithiase. Pour cela, nous effectuons un cliché sans préparation (cliché endobuccal occlusal pour les glandes submandibulaires), ou mieux, une tomographie volumétrique scannographique numérisée. Une échographie des glandes salivaires est réalisée systématiquement. Elle a pour but de visualiser le parenchyme glandulaire et d’évaluer sa fonctionnalité (souffrance ou atrophie glandulaire). Elle permet aussi une localisation précise de la lithiase et de son retentissement sur les canaux excréteurs
Nous pratiquons ensuite, après le traitement d’une potentielle infection, une sialographie pour obtenir le diamètre du canal excréteur et s’assurer de l’absence de sténose canalaire ainsi que pour évaluer le retentissement de l’obstacle lithiasique sur les canaux excréteurs d’amont.
Si toutes les conditions sont réunies, c’est-à-dire un canal excréteur perméable et de calibre suffisant à l’introduction de l’endoscope, une lithiase mobile ou mobilisable et une glande salivaire non atrophique et fonctionnelle, nous envisageons la sialendoscopie.
L’introduction du fibroscope se fait après dilatation simple de l’ostium à l’aide de sondes calibrées apragmatiques. Aucune anesthésie n’est nécessaire pour l’introduction de l’endoscope et le repérage de la lithiase. Devant l’extrême finesse du matériel endoscopique, il n’existe pas de béquillage et le guidage est effectué par des mouvements manuels par voie externe au contact de la peau ou de la muqueuse buccale. Une fois la lithiase repérée, l’introduction d’une sonde à panier miniaturisée sous contrôle endoscopique va permettre la préhension du calcul qui est ramené doucement vers l’ostium. Une papillotomie est presque toujours nécessaire à son extraction, cette dernière est faite sous anesthésie locale. Avant la papillotomie, la production salivaire physiologique sur un patient réveillé, permet une bonne qualité de visualisation endocanalaire sans nécessiter d’irrigation pendant la procédure. L’irrigation à la solution saline devient souvent utile après la papillotomie lors de la vérification endoscopique systématique de l’absence de lithiase résiduelle.
La procédure est toujours conduite en ambulatoire et sans arrêt de travail.
Résultats
Depuis 1988, 1455 cas de sialolithiases ont été traitées endoscopiquement, 1178 cas (81%) au niveau de la glande submandibulaire et 277 cas (19%) au niveau de la glande parotide. Dans 233 cas (16%) les lithiases étaient multiples, allant de 1 à 6 calculs. En effet, depuis 1995, l’initiation de la LEC, nous avons parfois combiné les deux techniques, et réalisé sous endoscopie des extractions de fragments lithiasiques obtenus par LEC (173 patients, 9,3%).
Il a été possible de pratiquer 56 endoscopies chez des enfants âgés de 4 à 13 ans présentant des lithiases salivaires et d’en faire l’ablation (38 lithiases submandibulaires et 8 lithiases parotidiennes).
Au total, le nombre de patients pour lesquels l’extraction des lithiases a été faite avec succès était de 1402 sur 1455, soit un taux de réussite de 96,4%. Nous avons eu 53 échecs (3,6%), dus à 19 glandes submandibulaires présentant des canaux de Wharton trop fins, à 13 glandes parotides dont il a été impossible de franchir le coude du muscle buccinateur et à 21 calculs enclavés dont la préhension n’a pas été possible.
L’endoscopie a aussi permis de mettre en évidence 102 (4,9%) lithiases radio transparentes, non visibles par les moyens radiologiques conventionnels. Ces lithiases ont toutes été extraites.
Aucun incident ou accident grave n’est survenu jusqu’à ce jour au cours d’une endoscopie, mais il faut savoir, qu’une dilatation mal conduite peut entraîner une perforation du canal excréteur de la glande. Cet incident doit conduire à l’arrêt du geste. L’endoscopie doit être pratiquée de la façon la plus douce et atraumatique possible pour éviter toute perforation canalaire ou glandulaire. Le franchissement d’un obstacle doit être réalisé après avoir examiné les parois du canal et apprécié le degré d’inflammation et l’élasticité des parois. Toute manoeuvre brusque doit être prohibée.
Discussion
La phase de diagnostic est fondamentale. Elle doit permettre de mettre en évidence au niveau des glandes atteintes la meilleure méthode à choisir pour l’ablation de la lithiase, idéalement un canal perméable et de bon calibre, une lithiase mobile et de taille inférieure à 4 voire 5 mm et une glande fonctionnelle sont les meilleurs pronostics pour une endoscopie. Si ces conditions ne sont pas toutes réunies, l’endoscopie devra être pratiquée avec encore plus de précaution et de douceur, voire remise en question.
La réussite du geste dépend aussi de l’anatomie des canaux excréteurs, en effet un coude du buccinateur trop accentué sur le canal de Sténon ou un canal de Wharton trop fin ne permettront pas la progression de l’endoscope. Normalement aucune pathologie ne peut affecter la mise en place d’un endoscope ultra-fin dans une glande salivaire. La présence de pus franc dans le canal excréteur d’une glande peut altérer la vision, mais un lavage doux à l’aide de sérum physiologique rétablera les conditions normales.
La sialendoscopie est avant tout thérapeutique, mais elle peut aussi être diagnostiquée dans un premier temps en permettant la mise en évidence puis l’ablation de micro-lithiases radio transparentes chez des patients souffrant de coliques salivaires et dont les examens radiologiques se sont révélés normaux.
L’efficacité de l’endoscopie est en général immédiate entraînant aprés l’ablation du calcul une sédation des crises douloureuses. Il peut cependant exister dans les premiers jours, un œdème papillaire ou une infection due au traumatisme canalaire, c’est pourquoi tous les patients bénéficient d’une antibiothérapie dans les suites du geste.
Un point important est à souligner, lorsqu’une glande salivaire a été mise en souffrance pendant une longue période par une lithiase, avec des infections chroniques, le fait de faire l’ablation de la lithiase entraîne une reprise de l’activité sécrétoire. Contrairement à ce qui était admis jusqu’à ce jour, les glandes salivaires ne sont que très rarement détruites complètement et leur activité peut reprendre lors de la levée de l’obstacle. Ceci a été parfaitement démontré sur des patients qui présentaient une atrophie glandulaire échographie et clinique avant l’ablation du calcul et qui ont récupéré une fonction salivaire sub-normale dans l’année suivant la levée de l’obstacle, avec quasi-normalisation des images échorégraphiques.
Les limites de l’ablation d’un calcul par voie endoscopique, outre les conditions anatomiques dont nous avons parlé, sont principalement liées soit à la taille de la lithiase, qui ne pourra pas être extraite par les voies naturelles si elle est trop grosse, soit à sa position enclavée dans le bassinet ou dans un canal primaire ou secondaire. Dans ces conditions, nous envisageons alors la seconde technique qu’est la LEC.
Conclusions
Les procédures endoscopiques ont permis de traiter depuis leur initiation en 1988, 1865 patients, dont 1455 porteurs de lithiases uniques ou multiples. Elles ont d’abord été diagnostiquées puis thérapeutiquées , bénéficiant au fil des années d’améliorations technologiques, même si le protocole global est resté assez identique. La sialendoscopie a ainsi permis d’obtenir un traitement efficace chez 96,4% des patients porteurs de lithiases, les échecs étant dus à des indications difficiles.
References
1- Katz, P. Un nouveau mode d’exploration des glandes salivaires: la fibroscopie. Information Dentaire 1990, 8:785-786.
2- Katz P. Endoscopie des glandes salivaires. Ann Radiologie (Paris) 1991, 34(1):110-113.
3- Katz P. Traitement endoscopique des lithiases salivaires. J ORL (Fr) 1993, 42 (1):33-36.
PreviousNext
Lithotripsie extra-corporelle
Introduction
La lithotripsie extra corporelle (LEC) des calculs salivaires est désormais possible grâce à la fabrication d’un matériel miniaturisé utilisant les ondes de chocs électromagnétiques de taille et de puissance adaptées aux sialo-lithiases et permettant leur fragmentation sans lésions glandulaires.
Les premières expériences in vitro de fragmentation des calculs salivaires par lithotripteurs rénaux furent décrits en 1986 par Marmary (1) puis en 1989 par Brouns (2).
La fragmentation endocanalaire par différents lasers fut initiée et comparée par plusieurs auteurs (3-5) avec de bons résultats mais un risque important de plaies des canaux salivaires. La technique était parfois combinée à l’endoscopie, sous anesthésie générale.
En 1993, Konigsberger et Coll. (6) couplèrent avec succès et sans complications sur une série de 23 patients l’utilisation d’un endoscope rigide et d’un lithotripteur à ondes de choc électro-hydrauliques, placé dans le canal à environ 1 mm devant le calcul.
En 1993 et 1996, Kater (7) puis Ottaviani (8) décrivirent leurs expériences de fragmentation extra-corporelle par lithotripteur à ondes de choc électromagnétiques (Minilith SL-1 ®/ K.Storz, Tuttlingen, Germany), qui est le matériel que nous utilisons depuis 1995. Dans la série d’Octaviant (8), il s’agissait de 52 patients présentant des lithiases salivaires récusées pour l’endoscopie, dont 46% ont évacué complètement leur calcul, 31% ont conservé des fragments de moins de 2 mm et 23% des fragments supérieurs à 3 mm avec nécessité de réaliser une sialo-éndoctomie dans 1/3 des cas.
Matériel et méthodes
De juillet 1995 à aout 2010, 1571 patients ont été traités par LEC à l’Institut d’Explorations Fonctionnelles et d’Endoscopie des Glandes Salivaires à Paris (I.E.F.G.S.). Il s’agissait de 770 hommes (49%) et 801 femmes (51%), âgés de 6 à 85 ans, avec une moyenne de 45,5 ans.
Les lithiases submandibulaires, qu’elles soient uniques ou multiples, concernaient 1031 patients (65.6%), avec une répartition égale des deux cotés.
Les lithiases parotidiennes étaient retrouvées chez 540 patients (34.4%), dont 308 gauches et 232 droites. La taille des calculs variait de 2 à 34 mm.
Le nombre de séances allait de 1 à 12 avec une moyenne de 6, espacées chacune de 3 à 24 mois, avec une durée de traitement allant de 3 mois à 6 ans.
Le protocole de prise en charge des patients a été le même depuis la mise en place de la technique.
Il consiste comme pour l’endoscopie, en la réalisation premiére d’une imagerie radiologique standard ou d’une tomographie volumétrique scannographique numérisée, d’une échorégraphie et d’une sialographie. Si l’indication de LEC est retenue, la première séance est réalisée après confirmation de l’absence de trouble de l’hémostase (dosage TP, TCA, Temps Saignement).
La séance de LEC est réalisée sans anesthésie sur un patient demi-assis. Elle débute par un repérage de la lithiase par sonde d’échographie de 7,5 MHtz, le centreur de lithotripteur est alors correctement placé et le tir commence. Le nombre d’impacts par séance va de 3000 à 6000 avec une fréquence de tir allant de 90 à 240 impacts/min, mais peut être réduit à 90 ou 60 coups par minute. L’onde de choc étant extrêmement focalisée (2,5 mm sur 20 mm) et son énergie adapté aux calculs salivaires (5 à 30 mPa), les lésions sur les tissus avoisinants sont réduites.
Une antibiothérapie systématique est mise en place pour une durée de 10 jours après chaque séance. En cas de nécessité de plusieurs séances, un délai de 3 à 4 mois est respecté entre chaque fragmentation. Les contrôles échographiques sont systématiques et réguliers pour tous les patients.
Les fragments s’évacuent spontanément avec la salive, ou sont retirés par voie endobuccale avec sphinctérotomie de l’osmium du canal excréteur, à l’aide de pinces miniaturisées, avec une assistance endoscopique quand cela est nécessaire.
Discussion
Il est désormais possible de fragmenter des calculs situés dans les glandes salivaires par voie extracorporelle grâce à la mise au point d’un appareil spécialisé le Minitlith SL1© (Storz Médical©) destiné uniquement aux glandes salivaires.
La lithotripsie peut être effectuée sur tous les calculs salivaires quelle que soit leur taille et leur position. La taille de la lithiase n’a que peu d’importance, elle peut varier de 1 mm à 3 cm, mais son repérage échorégraphique doit être parfaitement effectué.
Il ne doit exister aucune infection intra-glandulaire, au besoin un traitement anti-infectieux sera administré quelques jours avant la lithotripsie.
S’il apparaît que le canal excréteur de la glande est trop étroit (moins d’un millimètre), ne pouvant laisser les fragments s’évacuer, la LEC ne sera pas indiquée. C’est pourquoi la sialographie est l’examen radiologique fondamental avant toute thérapeutique. En effet, il est le seul capable de donner le calibre du canal excréteur et de s’assurer de son absence de sténose. La tomodensitométrie n’apporte que peu de renseignements sur le systéme canalaire glandulaire. La résonance magnétique nucléaire n’est d’aucune utilité.
Par ailleurs, il faut demander une exploration de la crase sanguine, car toute perturbation de l’hémostase peut contre-indiquer la LEC. En cas de traitement anti-coagulant, son arrêt doit être discuté avec le médecin traitant ou le cardiologue.
Concernant les effets indésirables, les infections glandulaires sont fréquentes (40%), motivant une prescription antibiotique et corticoïde systématique après chaque séance.
Les autres effets indésirables transitoires (pétéchies au point d’impact du tube, douleurs légéres s’associant à un gonflement de la glande, hémorragies canalaires spontanément résolutives), sont évalués comme mineurs par les patients eux-mêmes.
Il est important de signaler que, contrairement aux idées reçues, nous n’avons observé aucune lésion du nerf facial transitoire ou définitive, aucune dysesthésie du nerf lingual, et aucune lésion dentaire à type descellement de prothèse ou fissure de l’émail.
Les fragmentations totales ont été plus fréquentes en parotidien (79%) qu’en submandibulaire (61%), toutefois 92% de nos patients ne présentent plus de symptômes rétentifs, même s’il reste des fragments encore échographiquement visibles. Ceci s’explique par la reprise du flux salivaire normal à travers de petits fragments. En corollaire, chez les 8% de patients présentant encore de symptômes, 82% n’ont plus de fragments visibles à l’imagerie.
Sur ces patients symptomatiques, le traitement des crises à la demande a été mis en place avec une bonne tolérance. Le nombre patients perdus de vue (96 soit 6,1%) s’explique par la longueur de la durée de notre étude. Certains ont bénéficié d’un traitement radical par sialo-éndoctomie dans une autre structure.
Les inconvénients de la LEC restent la longueur du traitement (nombre de séances important), la difficulté d’évacuation des fragments, la possibilité de laisser des fragments résiduels. La taille du calcul doit aussi faire discuter ce choix thérapeutique, en effet sur les lithiases centimétriques ou supra-centimétriques, on ne pourra souvent réaliser qu’une fragmentation partielle avec diminution du volume de la lithiase. Cependant, une fragmentation, même incomplète, permet le plus souvent une reprise du flux salivaire et une disparition de la symptomatologie rétentive.
Enfin, nous rappellerons à la fragilité extrême du parenchyme glandulaire salivaire et c’est la raison pour laquelle nous déconseillons toute tentative de lithotripsie sur des matériels non adaptés comme les tables de lithotripsie rénale, dont, ni le repérage du calcul, ni la puissance de fragmentation, ni la position du patient ne sont adaptés aux glandes salivaires et peuvent entraîner des lésions irréversibles.
Conclusions
Le diagnostic et la sélection des indications doivent être correctement analysés, afin d’utiliser la meilleure méthode. La fragmentation par LEC a pu être effectuée sur toutes les lithiases avec une bonne efficacité (92%). Peu de contre-indications sont décrites : infection aiguë, anomalie de la crase sanguine et canal excréteur infra-millimétrique ou sténosé ne permettant pas aux fragments de s’évacuer avec la salive. Les inconvénients restent la longueur du traitement et la difficulté du repérage échographique qui rend la procédure très opérateur-dépendant.
References
1 – Marmary Y. A novel and non-invasive method for the removal of salivary gland stones. Int J Oral Maxillofac Surg 1986, 15:585-587.
2 – Brouns JJ, Hendrikx AJ, Bierkens AF. Removal of salivary stones with the aid of a lithotripter. J Craniomaxillofac Surg 1989, 17:329-33
3 – Grundlach P, Scherer H, Hopf J et al. Die endoscopisch kontrollierte laserlithotripsie von speichelsteinen. HNO 1990, 38:247-250.
4 – Konigsberger R, Feyh J, Goetz A, et al. Die ensoscopisch kontrollierte laserlithotripsie zur behandlung der sialolithiasis. Laryngo-Rhino-Otol 1990, 69:322-323.
5 – Iro H, Zenk J. Laser lithotripsy of salivary duct stones. Adv Otorhinolaryngol. 1995, 49:148-152.
6 – Konigsberger R, Feyh J, Goetz, et al. Endoscopically-controlled electrohydraulic intracorporeal shock wave lithotripsy (EISL) of salivary stones. J Otolaryngol 1993:22:12-13.
7 – Kater W. Die fortentwicklung des extrakorporalen stoss wellen lithotripsie von sperchelsteinen mit dem minilith. (Meeting) 65 jahresversammlung des deutschen gesellschaff fur orl heilkumle kopf and halschirugie. 5/1994, Chemnitz, Germany.
8 – Ottaviani F, Capaccio P, Campi M, et al. Extracorporeal Electromagnetic shock-wave lithotripsy for  salivary gland stones, Laryngoscope 1996, 106:761-764
Traitements des Glandes Salivaires
En urologie, les alpha-1-bloquants sont connus depuis longtemps pour le traitement des manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique sans retentissement sur le haut appareil. En agissant sur les fibres musculaires lisses, ils permettent de dilater les canaux évacuateurs et ainsi de corriger les manifestation dysuriques. (1, 2)
Ils sont depuis quelques années aussi prescrits dans les pathologies lithiasiques urinaires tant chez les femmes que chez les hommes, et dans les traitements des sténoses urétérales non liées à l’hypertrophie prostatique. (3 à 6)
Par ailleurs, les récepteurs aux alpha-1-bloquants situés sur les fibres musculaires lisses de l’appareil urinaire sont aussi présents sur les cellules myoépithéliales des canaux excréteurs salivaires. (7 à 10)
Nous avons alors voulu savoir si un traitement par ce médicament pourrait avoir un effet similaire au niveau de l’évacuation salivaire dans des indications d’expulsion de sialolithiases résiduelles après lithotripsie extracorporelle, dans les maladies sténosantes des glandes salivaires et dans les pseudo parotidites allergiques.
Nous tentons donc à travers cette étude préliminaire et rétrospective d’évaluer l’efficacité et l’innocuité du traitement par alpha-1-bloquant Alfuzosine® dans ces indications.
Matériel et méthodes
Nous avons réalisé une étude préliminaire et rétrospective sur 352 patients. Ce travail s’est déroulé sur une durée de 3 ans, de janvier 2005 à janvier 2008, avec un recul de 18 mois à 4 ans (recul moyen de 33 mois, soit 2,75 ans).
Sur les 352 patients, 282 étaient des hommes soit 80,1%. Ils étaient âgés de 28 à 75 ans, avec une moyenne d’âge de 53,5 ans. Les femmes étaient au nombre de 70, soit 19,9%. L’âge des femmes allait de 35 à 62 ans, avec une moyenne 48,5 ans.
Les indications étaient les lithiases résiduelles après lithotripsie (194 cas avec 112 cas de lithiases parotidiennes et 82 cas de lithiases submandibulaires), les sténoses des glandes salivaires à l’origine de coliques salivaires fréquentes (69 patients) et les pseudo parotidites allergiques (89 patients). Les diagnostiques étaient à chaque fois posés sur l’examen clinique, les constatations échographiques et la sialographie.
Sur les 280 hommes, 80 présentaient des lithiases résiduelles au niveau submandibulaire après lithotripsie extracorporelle (28,4%), et 76 au niveau parotidien (26,9%), 52 présentaient des sténoses (18,4%), et 72 souffraient de pseudo parotidites allergiques (25,5%).
Les 70 patientes présentaient dans 36 cas des fragments lithiasiques parotidiens résiduels (51,4%), dans 17 cas des sténoses (24,3%), et dans les 17 derniers cas des pseudo parotidites allergiques (24,3%).
Nous avons réalisé une étude préliminaire et rétrospective sur 352 patients. Ce travail s’est déroulé sur une durée de 3 ans, de janvier 2005 à janvier 2008, avec un recul de 18 mois à 4 ans (recul moyen de 33 mois, soit 2,75 ans).
Sur les 352 patients, 282 étaient des hommes soit 80,1%. Ils étaient âgés de 28 à 75 ans, avec une moyenne d’âge de 53,5 ans. Les femmes étaient au nombre de 70, soit 19,9%. L’âge des femmes allait de 35 à 62 ans, avec une moyenne 48,5 ans.
Les indications étaient les lithiases résiduelles après lithotripsie (194 cas avec 112 cas de lithiases parotidiennes et 82 cas de lithiases submandibulaires), les sténoses des glandes salivaires à l’origine de coliques salivaires fréquentes (69 patients) et les pseudo parotidites allergiques (89 patients). Les diagnostiques étaient à chaque fois posés sur l’examen clinique, les constatations échographiques et la sialographie.
Sur les 282 hommes, 82 présentaient des lithiases résiduelles au niveau submandibulaire après lithotripsie extracorporelle (28,4%), et 76 au niveau parotidien (26,9%), 52 présentaient des sténoses (18,4%), et 72 souffraient de pseudo parotidites allergiques (25,5%).
Les 70 patientes présentaient dans 36 cas des fragments lithiasiques parotidiens résiduels (51,4%), dans 17 cas des sténoses (24,3%), et dans les 17 derniers cas des pseudo parotidites allergiques (24,3%).
Les doses prescrites d’Alfuzosine® étaient de 2,5mg x 3 / j pour les hommes et de 2,5mg x 2 / j pour les femmes.
Les traitements étaient donnés pendant une durée de 3 mois renouvelables. En cas de persistance des symptômes au bout de 3 mois, la prescription était renouvelée de 3 mois en 3 mois, avec une durée maximale de traitement de 2 ans. La disparition de la symptomatologie entraînait la fin du traitement.
Le traitement n’a été instauré qu’en l’absence de contre-indications à type d’insuffisance hépatique, d’insuffisance rénale ou d’antécédent d’hypotension orthostatique. Tous les patients ont été prévenus systématiquement du risque d’hypotension orthostatique, et informés des mesures posturales lors du lever à mettre en place avec le début du traitement. La tolérance au traitement a été recherchée à chaque consultation de contrôle.
Chaque patient a été contrôlé tous les 3 mois à l’aide d’un questionnaire simple portant sur les signes ressentis, par un examen clinique avec interrogatoire et par un examen échographique.
L’examen échographique et écho-doppler prenait en compte la taille globale de la glande, l’état du parenchyme, le calibre des canaux d’évacuation (notamment en amont de la sténose), et la position des fragments lithiasiques résiduels lors de leur progression vers l’ostium glandulaire.
L’interrogatoire renseignait aussi sur la notion d’évacuation spontanée de fragments lithiasiques à l’ostium.
La durée du suivi a été par patient de 6 mois à 2 ans, avec 2 à 8 consultations de contrôle.
Résultats
La durée des traitements est allé de 3 à 24 mois en fonction de l’évolution. La durée du suivi a été par patient de 6 mois à 2 ans (2 à 8 consultations de contrôle), avec un recul de 18 mois à 4 ans (moyenne du recul de 33 mois, soit 2,75 ans).
Sur le plan des constatations cliniques, les résultats ont été égaux dans les deux sexes.
Concernant les patients qui souffraient de coliques salivaires dues à des sténoses, c’est-à-dire 69 patients (52 hommes et 17 femmes), 80 % ont décrit une très nette amélioration après traitement. Il s’agissait de 55 des 69 patients, dont 42 des 52 hommes et 14 des 17 femmes.
Pour les patients avec des épisodes de pseudo parotidites allergiques, c’est-à-dire 89 patients (72 hommes et 17 femmes), 78,6% ont ressenti une bonne amélioration et une très nette diminution du prurit. Il s’agissait de 70 patients sur les 89, dont 56 des 72 hommes et 13 des 17 femmes.
Chez les patients présentant des fragments lithiasiques parotidiens résiduels (112 patients dont 76 hommes et 36 femmes), 67% (75 des 112 patients) ont présenté moins de coliques salivaires et une évacuation plus rapide des fragments en moins de deux mois après les séances de lithotripsie. L’amélioration a été ressentie chez 51 des 76 hommes et 24 des 36 femmes.
Seulement 42% des patients présentant des fragments lithiasiques submandibulaires (34 sur 82 avec uniquement des hommes dans cette étude), ont signalé une diminution du nombre de crises rétentives et une amélioration du confort de vie. Toutefois, nous avons noté dans tous ces cas une augmentation de la rapidité d’évacuation des fragments résiduels.
Sur le plan de la tolérance au médicament, nous avons noté peu d’effets indésirables, puisque seulement 12 patients sur 352 (3,4%) ont décrit des effet secondaires tels que l’hypotension orthostatique, l’allergie au produit, les désordres urinaires ou les troubles de l’éjaculation.
En effet seulement 7 patients sur les 352 (2,2 %) ont présenté une hypotension orthostatique, qui a conduit à l’arrêt du traitement dans 5 cas (1,4%). Deux patients (0,6%) ont présenté une allergie au produit se traduisant par une éruption cutanée et des vomissements, deux hommes ont présenté des troubles de l’éjaculation (0,6%) et une femme s’est plainte de désordres urinaires à type dysurie avec difficulté mictionnelles. Au total, 10 patients sur les 352 ont souhaité arrêter le traitement (2,8%).
Sur le plan des constatations échographiques, l’effet du traitement était visible dans tous les cas. Nous illustrons ces constatations par l’exemple de cette patiente de 60 ans, souffrant de coliques salivaires submandibulaires gauches itératives dans le cadre d’une pathologie sténosante, sans présence lithiasique.
En urologie, les alpha-1-bloquants sont connus depuis longtemps dans le traitement des manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique sans retentissement sur le haut appareil. En bloquant la contraction des fibres musculaires lisses, ils permettent de dilater les canaux évacuateurs et ainsi de corriger les manifestation dysuriques. (1, 2)
L’Alfuzosine®est un antagoniste sélectif des récepteurs alpha-1-adrénergiques post-synaptiques se trouvant au niveau des fibres musculaires lisses de différents organes.
Les études de pharmacologie réalisées avant la mise sur le marché de l’Alfusozine® ont concerné l’appareil urinaire. Les études in vivo chez l’animal ont montré que l’Alfusozine® diminuait la pression urétrale et donc la résistance au flux urinaire lors de la miction. Lors d’études contrôlées contre placebo chez des patients souffrant d’hypertrophie bénigne de la prostate, l’Alfuzosine® a augmenté de façon significative, dès la première prise, le flux urinaire d’une moyenne de 30 % chez des patients ayant un débit inférieur ou égal à 15 ml/s. Il a diminué de façon significative la pression du détrusor et en a augmenté le volume provoquant la diminution de sensation du besoin d’uriner tout en réduisant significativement le volume urinaire résiduel. Ces effets conduisent à une amélioration des symptômes urinaires irritatifs et obstructifs. (11)
L’ Alfusozine® a depuis quelques années prouvée son efficacité dans la diminution de la gêne associée au passage des lithiases dans l’urètre et dans l’accélération de l’évacuation des lithiases urinaires. (3, 4)
Actuellement, on connaît l’efficacité de cette molécule dans le traitement des sténoses urétérales non liées à l’hypertrophie prostatique, y compris donc chez la femme. (5, 6)
Sur le plan pharmacodynamique, l’Alfuzosine®est un dérivé de la quinazoline, actif par voie orale. Il a une biodisponibilité moyenne de 64 %. La concentration plasmatique maximale est obtenue environ 1,5 heure après l’administration, la demi-vie est chez le volontaire sain d’environ 4,8 heures, et le profil pharmaceutique est caractérisé par de fortes variations interindividuelles.
l’Alfuzosine®subit une importante métabolisation par le foie avec excrétion dans les urines de seulement 11 % du composé inchangé. La plupart des métabolites (qui sont inactifs) sont excrétés dans les fèces (75 à 90 %). Le profil pharmacocinétique n’est pas modifié par la prise concomitante de nourriture.
Chez le sujet âgé de plus de 75 ans, la biodisponibilité peut être augmentée. Chez l’insuffisant hépatique sévère, la demi-vie d’élimination est prolongée et la biodisponibilité est augmentée. Chez l’insuffisant rénal, l’ajustement posologique est nécessaire pour une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min.
Chez le sujet adulte, la posologie recommandée est de 1 comprimé de 2,5 mg 3 fois par jour entraînant un coût du traitement journalier de 1,00 Euro. Nous avons respecté cette posologie, toutefois par précaution chez la femme, nous avons préféré utiliser des doses moindres (uniquement deux fois 2,5 mg par jour).
Chez le sujet âgé, l’hypertendu traité, et l’insuffisant hépatique ou rénal sévère, il est recommandé de diminuer nettement les doses, voire de contre-indiquer la prescription de ce traitement. Nous n’avons pas souhaité par précaution systématique inclure ce type de patients dans notre étude.
Comme avec tous les alpha-1-bloquants, chez certains sujets, en particulier les sujets traités par des médicaments antihypertenseurs, une hypotension orthostatique peut apparaître dans les heures qui suivent la prise du médicament, éventuellement accompagnée de symptômes (sensations vertigineuses, fatigue, sueurs), ces effets secondaires se sont produits chez 7 de nos 352 patients (2,2%). Ces phénomènes sont habituellement transitoires, surviennent au début du traitement et n’empêchent pas, en général, la poursuite du traitement. Nous en avons dans tous les cas informé nos patients, mais 5 patients sur 352 (1,4%) ont préféré arrêter le traitement.
Les autres effets indésirables possibles sont les céphalées, l’asthénie, les nausées, douleurs abdominales et diarrhée, la somnolence, ou les éruptions cutanées. Nous les avons retrouvés chez seulement 2 de nos patients.
D’après les études pharmacologiques, l’Alfuzosine® ne produit aucun effet délétère sur les fonctions sexuelles. Pourtant, deux de nos patients se sont plaints de troubles de l’éjaculation.(11)
Envisager une efficacité des médicaments alpha-1-bloquants dans certaines pathologies des glandes salivaires, implique de s’assurer de la présence de récepteurs alpha-1-adrénergiques au niveau des fibres musculaires lisses des canaux excréteurs des glandes salivaires (cellules myoépithéliales) . Ces récepteurs existent comme le prouvent différentes études histologiques et pharmacologiques, ils y sont même très prédominants (peu ou pas d’expression de récepteurs alpha-2, béta-1 et béta-2 adrénergiques sur les cellules musculaires lisses des canaux salivaires). (7, 8, 9 et 10)
Rappelons en effet que l’innervation végétative des glandes salivaires est assurée entre autres par le système nerveux sympathique via le ganglion cervical supérieur. Ce système a pour médiateur pré-ganglionnaire l’acétylcholine, et pour médiateur post-ganglionnaire la noradrénaline avec des récepteurs adrénergiques qui sont pour la quasi-totalité des récepteurs alpha-1.
L’innervation végétative des glandes salivaires est aussi parasympathique, mais dans ce système le médiateur chimique pré et post ganglionnaire est l’acétylcholine seule ; le système parasympathique n’est donc pas impliqué dans le traitement par alpha-bloquants, qui ne concerne par définition que le système adrénergique.
Nos résultats montrent les meilleurs effets de l’Alfuzosine® pour les maladies sténosantes avec 80% d’améliorations significatives, ce qui peut s’expliquer par l’implication prédominante des fibres musculaires lisses hyperactives au niveau de la sténose, et un effet notable lors de leur relâchement, à l’image des sténoses urétrales.
Pour les pseudo parotidites allergiques, l’explication semble la même, puisque l’on retrouve à l’échographie dans cette maladie de multiples sténoses intraglandulaires. La nette diminution voire la disparition du prurit associé est liée à un retour à la normale de la fonction glandulaire.
Pour les sialolithiases résiduelles après lithotripsie extracorporelle, comme pour les lithiases rénales, nous retrouvons une augmentation de leur rapidité d’évacuation, et une amélioration des symptômes fonctionnels lors de leur progression dans les voies naturelles. Nous n’expliquons pour le moment pas encore la différence d’amélioration chez les patients porteurs de lithiases parotidiennes (67% d’amélioration) et ceux porteurs de lithiases submandibulaires (uniquement 42% d’amélioration des signes fonctionnels).
Bien que maintenant utilisé chez les femmes pour les sténoses urétrales, nous avons au début de l’étude hésité à donner aux femmes cette molécule, c’est la raison pour laquelle les deux groupes sont très inégaux avec uniquement 70 femmes pour 282 hommes.
Il s’agit toutefois encore d’une étude préliminaire qui nécessitera de continuer le travail d’évaluation de l’Alfuzosine® dans le traitement des maladies sténosantes, des pseudo parotidites allergiques et des sialolithiases résiduelles et permettre ainsi de valider les indication de ce traitement au niveau des pathologies salivaires.
Références
1- Alpha blockers for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Lepor H. Rev Urol. 2007 Fall;9(4):181-90.
2- Alfuzosin, a selective alpha 1-adrenoceptor antagonist in the lower urinary tract. Lefèvre-Borg F, O’Connor SE, Schoemaker H, Hicks PE, Lechaire J, Gautier E, Pierre F, Pimoule C, Manoury P, Langer SZ. Br J Pharmacol. 1993 Aug;109(4):1282-9.
3- Alfuzosin stone expulsion therapy for distal ureteral calculi: a double-blind, placebo controlled study. Pedro RN, Hinck B, Hendlin K, Feia K, Canales BK, Monga M. J Urol. 2008 Jun;179(6):2244-7; discussion 2247. Epub 2008 Apr 18.
4- Alfuzosin to relieve ureteral stent discomfort: a prospective, randomized, placebo controlled study. Beddingfield R, Pedro RN, Hinck B, Kreidberg C, Feia K, Monga M. J Urol. 2009 Jan;181(1):170-6. Epub 2008 Nov 14.
5- Effect of alfuzosin on female primary bladder neck obstruction. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, Perimenis P. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Feb;20(2):217-22. Epub 2008 Nov 4.
6- Use of alpha1-adrenergic blockaders in voiding disorders in women. Sivkov AV, Romikh VV, Egorov AA. Urologiia 2002 Sep-Oct;(5 Suppl):52-63.
7- Isolation and characterization of rat submandibular intralobular ducts. Dehaye JP, Turner RJ. Am J Physiol. 1991 Sep;261(3 Pt 1):C490-6.
8- Functional alpha(1)-adrenoceptor subtypes in human submandibular glands. Huang Z, Wu LL, Zhang YY, Gao Y, Yu GY. J Dent Res. 2006 Mar;85(3):251-6.
9- Submandibular gland acinar cells express multiple alpha1-adrenoceptor subtypes. Bockman CS, Bruchas MR, Zeng W, O’Connell KA, Abel PW, Scofield MA, Dowd FJ. J Pharmacol Exp Ther. 2004 Oct;311(1):364-72. Epub 2004 Jul 20.
10- Gray’s Anatomy. Churchill Livingston, Chapter 2, L.H. Baminster.
11- Dictionnaire VIDAL, Monograhie Alfuzosine® 2,5mg , Edition 2009.
Toxine botulique
L’injection de toxine botulique dans les glandes salivaires fait partie des traitements utiles en pathologie salivaire.
Bien connue pour le traitement des rides, la toxine botulique diminue la production de salive par la glande. Elle est donc utile dans les pathologies comme l’hypersalivation, mais aussi dans les dysfonctions qui entrainent la création de poches de salives ou dans le traitement des fistules salivaires.
Son utilisation se développe dans le traitement des hypertrophies des parotides, qu’elles soient dues au troubles du comportement alimentaire (anorexie) ou au VIH.
L’injection thérapeutique de toxine botulique se fait sous contrôle échographique, à l’aide d’une aiguille fine, en répartissant les piqures dans toute la glande.
Il s’agit d’une procédure peu douloureuse, avec peu d’effets secondaires (douleurs légéres aux points d’injection, ecchymoses mineures).
Son effet est transitoire, nécessitant de renouveler les injections tous les 3 à 8 mois pour obtenir un effet stable.
Sialendoscopie
Introduction
L’endoscopie des glandes salivaires a pu être réalisée grâce aux progrés de la technologie et à la fabrication de fibroscopes flexibles – ultrasons de moins d’un millimètre de diamètre.
Nous avons réalisé la première endoscopie mondiale en décembre 1988. Il s’agissait d’une endoscopie diagnostique au niveau d’une glande parotide, elle fut publiée en 1990 (1).
En 1991 et 1993 (2, 3), nous avons rapporté les premières séries d’endoscopies thérapeutiques permettant l’ablation de lithiases à l’aide d’une sonde à panier miniaturisée.
Matériel et méthodes
Dans notre série, 1865 patients qui présentaient une pathologie salivaire ont été traités par endoscopie salivaire à l’Institut d’Explorations Fonctionnelles et d’Endoscopie des Glandes Salivaires (I.E.F.G.S.).
Dans 1455 cas (78%), la pathologie était lithiasique, 1178 (81%) localisations submandibulaires et 277 (19%) localisations parotidiennes. Les autres cas correspondaient à des infections chroniques (145, soit 7,8%), des sténoses (115, soit 6,2%), des ganglions (47, soit 2,5%), des tumeurs (37, soit 2%) et des glandes normales (66, soit 3,5%).
En effet, à partir de décembre 1988, 66 glandes salivaires réputées normales après échographie et sialographie (34 glandes submandibulaires et 32 glandes parotides) ont été examinées à visée diagnostique afin d’obtenir une anatomie endoscopique.
Il s’agissait de 924 hommes (49,5%) et 941 femmes (50,5%). L’âge moyen des patients était de 44,5 ans, allant de 4 à 85 ans.
Les ablations de calculs salivaires ont commencé en avril 1990, après la création d’une pince à panier miniaturisée de 0,8 mm de diamètre.
Elles ont été réalisées à l’aide d’endoscopes ultra fins souples de 0.4, 0.8 et 1.1mm (Figure 5 ), puis avec un endoscope semi-rigide de 1.2 mm de diamètre utilisant une chemise avec canaux opérateurs (irrigation et instrumentation).
Le protocole utilisé a toujours été le même depuis 20 ans. Nous pratiquons dans un premier temps le repérage de la lithiase. Pour cela, nous effectuons un cliché sans préparation (cliché endobuccal occlusal pour les glandes submandibulaires), ou mieux, une tomographie volumétrique scannographique numérisée. Une échographie des glandes salivaires est réalisée systématiquement. Elle a pour but de visualiser le parenchyme glandulaire et d’évaluer sa fonctionnalité (souffrance ou atrophie glandulaire). Elle permet aussi une localisation précise de la lithiase et de son retentissement sur les canaux excréteurs
Nous pratiquons ensuite, après le traitement d’une potentielle infection, une sialographie pour obtenir le diamètre du canal excréteur et s’assurer de l’absence de sténose canalaire ainsi que pour évaluer le retentissement de l’obstacle lithiasique sur les canaux excréteurs d’amont.
Si toutes les conditions sont réunies, c’est-à-dire un canal excréteur perméable et de calibre suffisant à l’introduction de l’endoscope, une lithiase mobile ou mobilisable et une glande salivaire non atrophique et fonctionnelle, nous envisageons la sialendoscopie.
L’introduction du fibroscope se fait après dilatation simple de l’ostium à l’aide de sondes calibrées apragmatiques. Aucune anesthésie n’est nécessaire pour l’introduction de l’endoscope et le repérage de la lithiase. Devant l’extrême finesse du matériel endoscopique, il n’existe pas de béquillage et le guidage est effectué par des mouvements manuels par voie externe au contact de la peau ou de la muqueuse buccale. Une fois la lithiase repérée, l’introduction d’une sonde à panier miniaturisée sous contrôle endoscopique va permettre la préhension du calcul qui est ramené doucement vers l’ostium. Une papillotomie est presque toujours nécessaire à son extraction, cette dernière est faite sous anesthésie locale. Avant la papillotomie, la production salivaire physiologique sur un patient réveillé, permet une bonne qualité de visualisation endocanalaire sans nécessiter d’irrigation pendant la procédure. L’irrigation à la solution saline devient souvent utile après la papillotomie lors de la vérification endoscopique systématique de l’absence de lithiase résiduelle.
La procédure est toujours conduite en ambulatoire et sans arrêt de travail.
Résultats
Depuis 1988, 1455 cas de sialolithiases ont été traitées endoscopiquement, 1178 cas (81%) au niveau de la glande submandibulaire et 277 cas (19%) au niveau de la glande parotide. Dans 233 cas (16%) les lithiases étaient multiples, allant de 1 à 6 calculs. En effet, depuis 1995, l’initiation de la LEC, nous avons parfois combiné les deux techniques, et réalisé sous endoscopie des extractions de fragments lithiasiques obtenus par LEC (173 patients, 9,3%).
Il a été possible de pratiquer 56 endoscopies chez des enfants âgés de 4 à 13 ans présentant des lithiases salivaires et d’en faire l’ablation (38 lithiases submandibulaires et 8 lithiases parotidiennes).
Au total, le nombre de patients pour lesquels l’extraction des lithiases a été faite avec succès était de 1402 sur 1455, soit un taux de réussite de 96,4%. Nous avons eu 53 échecs (3,6%), dus à 19 glandes submandibulaires présentant des canaux de Wharton trop fins, à 13 glandes parotides dont il a été impossible de franchir le coude du muscle buccinateur et à 21 calculs enclavés dont la préhension n’a pas été possible.
L’endoscopie a aussi permis de mettre en évidence 102 (4,9%) lithiases radio transparentes, non visibles par les moyens radiologiques conventionnels. Ces lithiases ont toutes été extraites.
Aucun incident ou accident grave n’est survenu jusqu’à ce jour au cours d’une endoscopie, mais il faut savoir, qu’une dilatation mal conduite peut entraîner une perforation du canal excréteur de la glande. Cet incident doit conduire à l’arrêt du geste. L’endoscopie doit être pratiquée de la façon la plus douce et atraumatique possible pour éviter toute perforation canalaire ou glandulaire. Le franchissement d’un obstacle doit être réalisé après avoir examiné les parois du canal et apprécié le degré d’inflammation et l’élasticité des parois. Toute manoeuvre brusque doit être prohibée.
Discussion
La phase de diagnostic est fondamentale. Elle doit permettre de mettre en évidence au niveau des glandes atteintes la meilleure méthode à choisir pour l’ablation de la lithiase, idéalement un canal perméable et de bon calibre, une lithiase mobile et de taille inférieure à 4 voire 5 mm et une glande fonctionnelle sont les meilleurs pronostics pour une endoscopie. Si ces conditions ne sont pas toutes réunies, l’endoscopie devra être pratiquée avec encore plus de précaution et de douceur, voire remise en question.
La réussite du geste dépend aussi de l’anatomie des canaux excréteurs, en effet un coude du buccinateur trop accentué sur le canal de Sténon ou un canal de Wharton trop fin ne permettront pas la progression de l’endoscope. Normalement aucune pathologie ne peut affecter la mise en place d’un endoscope ultra-fin dans une glande salivaire. La présence de pus franc dans le canal excréteur d’une glande peut altérer la vision, mais un lavage doux à l’aide de sérum physiologique rétablera les conditions normales.
La sialendoscopie est avant tout thérapeutique, mais elle peut aussi être diagnostiquée dans un premier temps en permettant la mise en évidence puis l’ablation de micro-lithiases radio transparentes chez des patients souffrant de coliques salivaires et dont les examens radiologiques se sont révélés normaux.
L’efficacité de l’endoscopie est en général immédiate entraînant aprés l’ablation du calcul une sédation des crises douloureuses. Il peut cependant exister dans les premiers jours, un œdème papillaire ou une infection due au traumatisme canalaire, c’est pourquoi tous les patients bénéficient d’une antibiothérapie dans les suites du geste.
Un point important est à souligner, lorsqu’une glande salivaire a été mise en souffrance pendant une longue période par une lithiase, avec des infections chroniques, le fait de faire l’ablation de la lithiase entraîne une reprise de l’activité sécrétoire. Contrairement à ce qui était admis jusqu’à ce jour, les glandes salivaires ne sont que très rarement détruites complètement et leur activité peut reprendre lors de la levée de l’obstacle. Ceci a été parfaitement démontré sur des patients qui présentaient une atrophie glandulaire échographie et clinique avant l’ablation du calcul et qui ont récupéré une fonction salivaire sub-normale dans l’année suivant la levée de l’obstacle, avec quasi-normalisation des images échorégraphiques.
Les limites de l’ablation d’un calcul par voie endoscopique, outre les conditions anatomiques dont nous avons parlé, sont principalement liées soit à la taille de la lithiase, qui ne pourra pas être extraite par les voies naturelles si elle est trop grosse, soit à sa position enclavée dans le bassinet ou dans un canal primaire ou secondaire. Dans ces conditions, nous envisageons alors la seconde technique qu’est la LEC.
Conclusions
Les procédures endoscopiques ont permis de traiter depuis leur initiation en 1988, 1865 patients, dont 1455 porteurs de lithiases uniques ou multiples. Elles ont d’abord été diagnostiquées puis thérapeutiquées , bénéficiant au fil des années d’améliorations technologiques, même si le protocole global est resté assez identique. La sialendoscopie a ainsi permis d’obtenir un traitement efficace chez 96,4% des patients porteurs de lithiases, les échecs étant dus à des indications difficiles.
References
1- Katz, P. Un nouveau mode d’exploration des glandes salivaires: la fibroscopie. Information Dentaire 1990, 8:785-786.
2- Katz P. Endoscopie des glandes salivaires. Ann Radiologie (Paris) 1991, 34(1):110-113.
3- Katz P. Traitement endoscopique des lithiases salivaires. J ORL (Fr) 1993, 42 (1):33-36.
PreviousNext
Lithotripsie extra-corporelle
Introduction
La lithotripsie extra corporelle (LEC) des calculs salivaires est désormais possible grâce à la fabrication d’un matériel miniaturisé utilisant les ondes de chocs électromagnétiques de taille et de puissance adaptées aux sialo-lithiases et permettant leur fragmentation sans lésions glandulaires.
Les premières expériences in vitro de fragmentation des calculs salivaires par lithotripteurs rénaux furent décrits en 1986 par Marmary (1) puis en 1989 par Brouns (2).
La fragmentation endocanalaire par différents lasers fut initiée et comparée par plusieurs auteurs (3-5) avec de bons résultats mais un risque important de plaies des canaux salivaires. La technique était parfois combinée à l’endoscopie, sous anesthésie générale.
En 1993, Konigsberger et Coll. (6) couplèrent avec succès et sans complications sur une série de 23 patients l’utilisation d’un endoscope rigide et d’un lithotripteur à ondes de choc électro-hydrauliques, placé dans le canal à environ 1 mm devant le calcul.
En 1993 et 1996, Kater (7) puis Ottaviani (8) décrivirent leurs expériences de fragmentation extra-corporelle par lithotripteur à ondes de choc électromagnétiques (Minilith SL-1 ®/ K.Storz, Tuttlingen, Germany), qui est le matériel que nous utilisons depuis 1995. Dans la série d’Octaviant (8), il s’agissait de 52 patients présentant des lithiases salivaires récusées pour l’endoscopie, dont 46% ont évacué complètement leur calcul, 31% ont conservé des fragments de moins de 2 mm et 23% des fragments supérieurs à 3 mm avec nécessité de réaliser une sialo-éndoctomie dans 1/3 des cas.
Matériel et méthodes
De juillet 1995 à aout 2010, 1571 patients ont été traités par LEC à l’Institut d’Explorations Fonctionnelles et d’Endoscopie des Glandes Salivaires à Paris (I.E.F.G.S.). Il s’agissait de 770 hommes (49%) et 801 femmes (51%), âgés de 6 à 85 ans, avec une moyenne de 45,5 ans.
Les lithiases submandibulaires, qu’elles soient uniques ou multiples, concernaient 1031 patients (65.6%), avec une répartition égale des deux cotés.
Les lithiases parotidiennes étaient retrouvées chez 540 patients (34.4%), dont 308 gauches et 232 droites. La taille des calculs variait de 2 à 34 mm.
Le nombre de séances allait de 1 à 12 avec une moyenne de 6, espacées chacune de 3 à 24 mois, avec une durée de traitement allant de 3 mois à 6 ans.
Le protocole de prise en charge des patients a été le même depuis la mise en place de la technique.
Il consiste comme pour l’endoscopie, en la réalisation premiére d’une imagerie radiologique standard ou d’une tomographie volumétrique scannographique numérisée, d’une échorégraphie et d’une sialographie. Si l’indication de LEC est retenue, la première séance est réalisée après confirmation de l’absence de trouble de l’hémostase (dosage TP, TCA, Temps Saignement).
La séance de LEC est réalisée sans anesthésie sur un patient demi-assis. Elle débute par un repérage de la lithiase par sonde d’échographie de 7,5 MHtz, le centreur de lithotripteur est alors correctement placé et le tir commence. Le nombre d’impacts par séance va de 3000 à 6000 avec une fréquence de tir allant de 90 à 240 impacts/min, mais peut être réduit à 90 ou 60 coups par minute. L’onde de choc étant extrêmement focalisée (2,5 mm sur 20 mm) et son énergie adapté aux calculs salivaires (5 à 30 mPa), les lésions sur les tissus avoisinants sont réduites.
Une antibiothérapie systématique est mise en place pour une durée de 10 jours après chaque séance. En cas de nécessité de plusieurs séances, un délai de 3 à 4 mois est respecté entre chaque fragmentation. Les contrôles échographiques sont systématiques et réguliers pour tous les patients.
Les fragments s’évacuent spontanément avec la salive, ou sont retirés par voie endobuccale avec sphinctérotomie de l’osmium du canal excréteur, à l’aide de pinces miniaturisées, avec une assistance endoscopique quand cela est nécessaire.
Discussion
Il est désormais possible de fragmenter des calculs situés dans les glandes salivaires par voie extracorporelle grâce à la mise au point d’un appareil spécialisé le Minitlith SL1© (Storz Médical©) destiné uniquement aux glandes salivaires.
La lithotripsie peut être effectuée sur tous les calculs salivaires quelle que soit leur taille et leur position. La taille de la lithiase n’a que peu d’importance, elle peut varier de 1 mm à 3 cm, mais son repérage échorégraphique doit être parfaitement effectué.
Il ne doit exister aucune infection intra-glandulaire, au besoin un traitement anti-infectieux sera administré quelques jours avant la lithotripsie.
S’il apparaît que le canal excréteur de la glande est trop étroit (moins d’un millimètre), ne pouvant laisser les fragments s’évacuer, la LEC ne sera pas indiquée. C’est pourquoi la sialographie est l’examen radiologique fondamental avant toute thérapeutique. En effet, il est le seul capable de donner le calibre du canal excréteur et de s’assurer de son absence de sténose. La tomodensitométrie n’apporte que peu de renseignements sur le systéme canalaire glandulaire. La résonance magnétique nucléaire n’est d’aucune utilité.
Par ailleurs, il faut demander une exploration de la crase sanguine, car toute perturbation de l’hémostase peut contre-indiquer la LEC. En cas de traitement anti-coagulant, son arrêt doit être discuté avec le médecin traitant ou le cardiologue.
Concernant les effets indésirables, les infections glandulaires sont fréquentes (40%), motivant une prescription antibiotique et corticoïde systématique après chaque séance.
Les autres effets indésirables transitoires (pétéchies au point d’impact du tube, douleurs légéres s’associant à un gonflement de la glande, hémorragies canalaires spontanément résolutives), sont évalués comme mineurs par les patients eux-mêmes.
Il est important de signaler que, contrairement aux idées reçues, nous n’avons observé aucune lésion du nerf facial transitoire ou définitive, aucune dysesthésie du nerf lingual, et aucune lésion dentaire à type descellement de prothèse ou fissure de l’émail.
Les fragmentations totales ont été plus fréquentes en parotidien (79%) qu’en submandibulaire (61%), toutefois 92% de nos patients ne présentent plus de symptômes rétentifs, même s’il reste des fragments encore échographiquement visibles. Ceci s’explique par la reprise du flux salivaire normal à travers de petits fragments. En corollaire, chez les 8% de patients présentant encore de symptômes, 82% n’ont plus de fragments visibles à l’imagerie.
Sur ces patients symptomatiques, le traitement des crises à la demande a été mis en place avec une bonne tolérance. Le nombre patients perdus de vue (96 soit 6,1%) s’explique par la longueur de la durée de notre étude. Certains ont bénéficié d’un traitement radical par sialo-éndoctomie dans une autre structure.
Les inconvénients de la LEC restent la longueur du traitement (nombre de séances important), la difficulté d’évacuation des fragments, la possibilité de laisser des fragments résiduels. La taille du calcul doit aussi faire discuter ce choix thérapeutique, en effet sur les lithiases centimétriques ou supra-centimétriques, on ne pourra souvent réaliser qu’une fragmentation partielle avec diminution du volume de la lithiase. Cependant, une fragmentation, même incomplète, permet le plus souvent une reprise du flux salivaire et une disparition de la symptomatologie rétentive.
Enfin, nous rappellerons à la fragilité extrême du parenchyme glandulaire salivaire et c’est la raison pour laquelle nous déconseillons toute tentative de lithotripsie sur des matériels non adaptés comme les tables de lithotripsie rénale, dont, ni le repérage du calcul, ni la puissance de fragmentation, ni la position du patient ne sont adaptés aux glandes salivaires et peuvent entraîner des lésions irréversibles.
Conclusions
Le diagnostic et la sélection des indications doivent être correctement analysés, afin d’utiliser la meilleure méthode. La fragmentation par LEC a pu être effectuée sur toutes les lithiases avec une bonne efficacité (92%). Peu de contre-indications sont décrites : infection aiguë, anomalie de la crase sanguine et canal excréteur infra-millimétrique ou sténosé ne permettant pas aux fragments de s’évacuer avec la salive. Les inconvénients restent la longueur du traitement et la difficulté du repérage échographique qui rend la procédure très opérateur-dépendant.
References
1 – Marmary Y. A novel and non-invasive method for the removal of salivary gland stones. Int J Oral Maxillofac Surg 1986, 15:585-587.
2 – Brouns JJ, Hendrikx AJ, Bierkens AF. Removal of salivary stones with the aid of a lithotripter. J Craniomaxillofac Surg 1989, 17:329-33
3 – Grundlach P, Scherer H, Hopf J et al. Die endoscopisch kontrollierte laserlithotripsie von speichelsteinen. HNO 1990, 38:247-250.
4 – Konigsberger R, Feyh J, Goetz A, et al. Die ensoscopisch kontrollierte laserlithotripsie zur behandlung der sialolithiasis. Laryngo-Rhino-Otol 1990, 69:322-323.
5 – Iro H, Zenk J. Laser lithotripsy of salivary duct stones. Adv Otorhinolaryngol. 1995, 49:148-152.
6 – Konigsberger R, Feyh J, Goetz, et al. Endoscopically-controlled electrohydraulic intracorporeal shock wave lithotripsy (EISL) of salivary stones. J Otolaryngol 1993:22:12-13.
7 – Kater W. Die fortentwicklung des extrakorporalen stoss wellen lithotripsie von sperchelsteinen mit dem minilith. (Meeting) 65 jahresversammlung des deutschen gesellschaff fur orl heilkumle kopf and halschirugie. 5/1994, Chemnitz, Germany.
8 – Ottaviani F, Capaccio P, Campi M, et al. Extracorporeal Electromagnetic shock-wave lithotripsy for  salivary gland stones, Laryngoscope 1996, 106:761-764
Introduction
L’endoscopie des glandes salivaires a pu être réalisée grâce aux progrés de la technologie et à la fabrication de fibroscopes flexibles – ultrasons de moins d’un millimètre de diamètre.
Nous avons réalisé la première endoscopie mondiale en décembre 1988. Il s’agissait d’une endoscopie diagnostique au niveau d’une glande parotide, elle fut publiée en 1990 (1).
En 1991 et 1993 (2, 3), nous avons rapporté les premières séries d’endoscopies thérapeutiques permettant l’ablation de lithiases à l’aide d’une sonde à panier miniaturisée.
Matériel et méthodes
Dans notre série, 1865 patients qui présentaient une pathologie salivaire ont été traités par endoscopie salivaire à l’Institut d’Explorations Fonctionnelles et d’Endoscopie des Glandes Salivaires (I.E.F.G.S.).
Dans 1455 cas (78%), la pathologie était lithiasique, 1178 (81%) localisations submandibulaires et 277 (19%) localisations parotidiennes. Les autres cas correspondaient à des infections chroniques (145, soit 7,8%), des sténoses (115, soit 6,2%), des ganglions (47, soit 2,5%), des tumeurs (37, soit 2%) et des glandes normales (66, soit 3,5%).
En effet, à partir de décembre 1988, 66 glandes salivaires réputées normales après échographie et sialographie (34 glandes submandibulaires et 32 glandes parotides) ont été examinées à visée diagnostique afin d’obtenir une anatomie endoscopique.
Il s’agissait de 924 hommes (49,5%) et 941 femmes (50,5%). L’âge moyen des patients était de 44,5 ans, allant de 4 à 85 ans.
Les ablations de calculs salivaires ont commencé en avril 1990, après la création d’une pince à panier miniaturisée de 0,8 mm de diamètre.
Elles ont été réalisées à l’aide d’endoscopes ultra fins souples de 0.4, 0.8 et 1.1mm (Figure 5 ), puis avec un endoscope semi-rigide de 1.2 mm de diamètre utilisant une chemise avec canaux opérateurs (irrigation et instrumentation).
Le protocole utilisé a toujours été le même depuis 20 ans. Nous pratiquons dans un premier temps le repérage de la lithiase. Pour cela, nous effectuons un cliché sans préparation (cliché endobuccal occlusal pour les glandes submandibulaires), ou mieux, une tomographie volumétrique scannographique numérisée. Une échographie des glandes salivaires est réalisée systématiquement. Elle a pour but de visualiser le parenchyme glandulaire et d’évaluer sa fonctionnalité (souffrance ou atrophie glandulaire). Elle permet aussi une localisation précise de la lithiase et de son retentissement sur les canaux excréteurs
Nous pratiquons ensuite, après le traitement d’une potentielle infection, une sialographie pour obtenir le diamètre du canal excréteur et s’assurer de l’absence de sténose canalaire ainsi que pour évaluer le retentissement de l’obstacle lithiasique sur les canaux excréteurs d’amont.
Si toutes les conditions sont réunies, c’est-à-dire un canal excréteur perméable et de calibre suffisant à l’introduction de l’endoscope, une lithiase mobile ou mobilisable et une glande salivaire non atrophique et fonctionnelle, nous envisageons la sialendoscopie.
L’introduction du fibroscope se fait après dilatation simple de l’ostium à l’aide de sondes calibrées apragmatiques. Aucune anesthésie n’est nécessaire pour l’introduction de l’endoscope et le repérage de la lithiase. Devant l’extrême finesse du matériel endoscopique, il n’existe pas de béquillage et le guidage est effectué par des mouvements manuels par voie externe au contact de la peau ou de la muqueuse buccale. Une fois la lithiase repérée, l’introduction d’une sonde à panier miniaturisée sous contrôle endoscopique va permettre la préhension du calcul qui est ramené doucement vers l’ostium. Une papillotomie est presque toujours nécessaire à son extraction, cette dernière est faite sous anesthésie locale. Avant la papillotomie, la production salivaire physiologique sur un patient réveillé, permet une bonne qualité de visualisation endocanalaire sans nécessiter d’irrigation pendant la procédure. L’irrigation à la solution saline devient souvent utile après la papillotomie lors de la vérification endoscopique systématique de l’absence de lithiase résiduelle.
La procédure est toujours conduite en ambulatoire et sans arrêt de travail.
Résultats
Depuis 1988, 1455 cas de sialolithiases ont été traitées endoscopiquement, 1178 cas (81%) au niveau de la glande submandibulaire et 277 cas (19%) au niveau de la glande parotide. Dans 233 cas (16%) les lithiases étaient multiples, allant de 1 à 6 calculs. En effet, depuis 1995, l’initiation de la LEC, nous avons parfois combiné les deux techniques, et réalisé sous endoscopie des extractions de fragments lithiasiques obtenus par LEC (173 patients, 9,3%).
Il a été possible de pratiquer 56 endoscopies chez des enfants âgés de 4 à 13 ans présentant des lithiases salivaires et d’en faire l’ablation (38 lithiases submandibulaires et 8 lithiases parotidiennes).
Au total, le nombre de patients pour lesquels l’extraction des lithiases a été faite avec succès était de 1402 sur 1455, soit un taux de réussite de 96,4%. Nous avons eu 53 échecs (3,6%), dus à 19 glandes submandibulaires présentant des canaux de Wharton trop fins, à 13 glandes parotides dont il a été impossible de franchir le coude du muscle buccinateur et à 21 calculs enclavés dont la préhension n’a pas été possible.
L’endoscopie a aussi permis de mettre en évidence 102 (4,9%) lithiases radio transparentes, non visibles par les moyens radiologiques conventionnels. Ces lithiases ont toutes été extraites.
Aucun incident ou accident grave n’est survenu jusqu’à ce jour au cours d’une endoscopie, mais il faut savoir, qu’une dilatation mal conduite peut entraîner une perforation du canal excréteur de la glande. Cet incident doit conduire à l’arrêt du geste. L’endoscopie doit être pratiquée de la façon la plus douce et atraumatique possible pour éviter toute perforation canalaire ou glandulaire. Le franchissement d’un obstacle doit être réalisé après avoir examiné les parois du canal et apprécié le degré d’inflammation et l’élasticité des parois. Toute manoeuvre brusque doit être prohibée.
Discussion
La phase de diagnostic est fondamentale. Elle doit permettre de mettre en évidence au niveau des glandes atteintes la meilleure méthode à choisir pour l’ablation de la lithiase, idéalement un canal perméable et de bon calibre, une lithiase mobile et de taille inférieure à 4 voire 5 mm et une glande fonctionnelle sont les meilleurs pronostics pour une endoscopie. Si ces conditions ne sont pas toutes réunies, l’endoscopie devra être pratiquée avec encore plus de précaution et de douceur, voire remise en question.
La réussite du geste dépend aussi de l’anatomie des canaux excréteurs, en effet un coude du buccinateur trop accentué sur le canal de Sténon ou un canal de Wharton trop fin ne permettront pas la progression de l’endoscope. Normalement aucune pathologie ne peut affecter la mise en place d’un endoscope ultra-fin dans une glande salivaire. La présence de pus franc dans le canal excréteur d’une glande peut altérer la vision, mais un lavage doux à l’aide de sérum physiologique rétablera les conditions normales.
La sialendoscopie est avant tout thérapeutique, mais elle peut aussi être diagnostiquée dans un premier temps en permettant la mise en évidence puis l’ablation de micro-lithiases radio transparentes chez des patients souffrant de coliques salivaires et dont les examens radiologiques se sont révélés normaux.
L’efficacité de l’endoscopie est en général immédiate entraînant aprés l’ablation du calcul une sédation des crises douloureuses. Il peut cependant exister dans les premiers jours, un œdème papillaire ou une infection due au traumatisme canalaire, c’est pourquoi tous les patients bénéficient d’une antibiothérapie dans les suites du geste.
Un point important est à souligner, lorsqu’une glande salivaire a été mise en souffrance pendant une longue période par une lithiase, avec des infections chroniques, le fait de faire l’ablation de la lithiase entraîne une reprise de l’activité sécrétoire. Contrairement à ce qui était admis jusqu’à ce jour, les glandes salivaires ne sont que très rarement détruites complètement et leur activité peut reprendre lors de la levée de l’obstacle. Ceci a été parfaitement démontré sur des patients qui présentaient une atrophie glandulaire échographie et clinique avant l’ablation du calcul et qui ont récupéré une fonction salivaire sub-normale dans l’année suivant la levée de l’obstacle, avec quasi-normalisation des images échorégraphiques.
Les limites de l’ablation d’un calcul par voie endoscopique, outre les conditions anatomiques dont nous avons parlé, sont principalement liées soit à la taille de la lithiase, qui ne pourra pas être extraite par les voies naturelles si elle est trop grosse, soit à sa position enclavée dans le bassinet ou dans un canal primaire ou secondaire. Dans ces conditions, nous envisageons alors la seconde technique qu’est la LEC.
Conclusions
Les procédures endoscopiques ont permis de traiter depuis leur initiation en 1988, 1865 patients, dont 1455 porteurs de lithiases uniques ou multiples. Elles ont d’abord été diagnostiquées puis thérapeutiquées , bénéficiant au fil des années d’améliorations technologiques, même si le protocole global est resté assez identique. La sialendoscopie a ainsi permis d’obtenir un traitement efficace chez 96,4% des patients porteurs de lithiases, les échecs étant dus à des indications difficiles.
References
1- Katz, P. Un nouveau mode d’exploration des glandes salivaires: la fibroscopie. Information Dentaire 1990, 8:785-786.
2- Katz P. Endoscopie des glandes salivaires. Ann Radiologie (Paris) 1991, 34(1):110-113.
3- Katz P. Traitement endoscopique des lithiases salivaires. J ORL (Fr) 1993, 42 (1):33-36.
Lithotripsie extra-corporelle
Introduction
La lithotripsie extra corporelle (LEC) des calculs salivaires est désormais possible grâce à la fabrication d’un matériel miniaturisé utilisant les ondes de chocs électromagnétiques de taille et de puissance adaptées aux sialo-lithiases et permettant leur fragmentation sans lésions glandulaires.
Les premières expériences in vitro de fragmentation des calculs salivaires par lithotripteurs rénaux furent décrits en 1986 par Marmary (1) puis en 1989 par Brouns (2).
La fragmentation endocanalaire par différents lasers fut initiée et comparée par plusieurs auteurs (3-5) avec de bons résultats mais un risque important de plaies des canaux salivaires. La technique était parfois combinée à l’endoscopie, sous anesthésie générale.
En 1993, Konigsberger et Coll. (6) couplèrent avec succès et sans complications sur une série de 23 patients l’utilisation d’un endoscope rigide et d’un lithotripteur à ondes de choc électro-hydrauliques, placé dans le canal à environ 1 mm devant le calcul.
En 1993 et 1996, Kater (7) puis Ottaviani (8) décrivirent leurs expériences de fragmentation extra-corporelle par lithotripteur à ondes de choc électromagnétiques (Minilith SL-1 ®/ K.Storz, Tuttlingen, Germany), qui est le matériel que nous utilisons depuis 1995. Dans la série d’Octaviant (8), il s’agissait de 52 patients présentant des lithiases salivaires récusées pour l’endoscopie, dont 46% ont évacué complètement leur calcul, 31% ont conservé des fragments de moins de 2 mm et 23% des fragments supérieurs à 3 mm avec nécessité de réaliser une sialo-éndoctomie dans 1/3 des cas.
Matériel et méthodes
De juillet 1995 à aout 2010, 1571 patients ont été traités par LEC à l’Institut d’Explorations Fonctionnelles et d’Endoscopie des Glandes Salivaires à Paris (I.E.F.G.S.). Il s’agissait de 770 hommes (49%) et 801 femmes (51%), âgés de 6 à 85 ans, avec une moyenne de 45,5 ans.
Les lithiases submandibulaires, qu’elles soient uniques ou multiples, concernaient 1031 patients (65.6%), avec une répartition égale des deux cotés.
Les lithiases parotidiennes étaient retrouvées chez 540 patients (34.4%), dont 308 gauches et 232 droites. La taille des calculs variait de 2 à 34 mm.
Le nombre de séances allait de 1 à 12 avec une moyenne de 6, espacées chacune de 3 à 24 mois, avec une durée de traitement allant de 3 mois à 6 ans.
Le protocole de prise en charge des patients a été le même depuis la mise en place de la technique.
Il consiste comme pour l’endoscopie, en la réalisation premiére d’une imagerie radiologique standard ou d’une tomographie volumétrique scannographique numérisée, d’une échorégraphie et d’une sialographie. Si l’indication de LEC est retenue, la première séance est réalisée après confirmation de l’absence de trouble de l’hémostase (dosage TP, TCA, Temps Saignement).
La séance de LEC est réalisée sans anesthésie sur un patient demi-assis. Elle débute par un repérage de la lithiase par sonde d’échographie de 7,5 MHtz, le centreur de lithotripteur est alors correctement placé et le tir commence. Le nombre d’impacts par séance va de 3000 à 6000 avec une fréquence de tir allant de 90 à 240 impacts/min, mais peut être réduit à 90 ou 60 coups par minute. L’onde de choc étant extrêmement focalisée (2,5 mm sur 20 mm) et son énergie adapté aux calculs salivaires (5 à 30 mPa), les lésions sur les tissus avoisinants sont réduites.
Une antibiothérapie systématique est mise en place pour une durée de 10 jours après chaque séance. En cas de nécessité de plusieurs séances, un délai de 3 à 4 mois est respecté entre chaque fragmentation. Les contrôles échographiques sont systématiques et réguliers pour tous les patients.
Les fragments s’évacuent spontanément avec la salive, ou sont retirés par voie endobuccale avec sphinctérotomie de l’osmium du canal excréteur, à l’aide de pinces miniaturisées, avec une assistance endoscopique quand cela est nécessaire.
Discussion
Il est désormais possible de fragmenter des calculs situés dans les glandes salivaires par voie extracorporelle grâce à la mise au point d’un appareil spécialisé le Minitlith SL1© (Storz Médical©) destiné uniquement aux glandes salivaires.
La lithotripsie peut être effectuée sur tous les calculs salivaires quelle que soit leur taille et leur position. La taille de la lithiase n’a que peu d’importance, elle peut varier de 1 mm à 3 cm, mais son repérage échorégraphique doit être parfaitement effectué.
Il ne doit exister aucune infection intra-glandulaire, au besoin un traitement anti-infectieux sera administré quelques jours avant la lithotripsie.
S’il apparaît que le canal excréteur de la glande est trop étroit (moins d’un millimètre), ne pouvant laisser les fragments s’évacuer, la LEC ne sera pas indiquée. C’est pourquoi la sialographie est l’examen radiologique fondamental avant toute thérapeutique. En effet, il est le seul capable de donner le calibre du canal excréteur et de s’assurer de son absence de sténose. La tomodensitométrie n’apporte que peu de renseignements sur le systéme canalaire glandulaire. La résonance magnétique nucléaire n’est d’aucune utilité.
Par ailleurs, il faut demander une exploration de la crase sanguine, car toute perturbation de l’hémostase peut contre-indiquer la LEC. En cas de traitement anti-coagulant, son arrêt doit être discuté avec le médecin traitant ou le cardiologue.
Concernant les effets indésirables, les infections glandulaires sont fréquentes (40%), motivant une prescription antibiotique et corticoïde systématique après chaque séance.
Les autres effets indésirables transitoires (pétéchies au point d’impact du tube, douleurs légéres s’associant à un gonflement de la glande, hémorragies canalaires spontanément résolutives), sont évalués comme mineurs par les patients eux-mêmes.
Il est important de signaler que, contrairement aux idées reçues, nous n’avons observé aucune lésion du nerf facial transitoire ou définitive, aucune dysesthésie du nerf lingual, et aucune lésion dentaire à type descellement de prothèse ou fissure de l’émail.
Les fragmentations totales ont été plus fréquentes en parotidien (79%) qu’en submandibulaire (61%), toutefois 92% de nos patients ne présentent plus de symptômes rétentifs, même s’il reste des fragments encore échographiquement visibles. Ceci s’explique par la reprise du flux salivaire normal à travers de petits fragments. En corollaire, chez les 8% de patients présentant encore de symptômes, 82% n’ont plus de fragments visibles à l’imagerie.
Sur ces patients symptomatiques, le traitement des crises à la demande a été mis en place avec une bonne tolérance. Le nombre patients perdus de vue (96 soit 6,1%) s’explique par la longueur de la durée de notre étude. Certains ont bénéficié d’un traitement radical par sialo-éndoctomie dans une autre structure.
Les inconvénients de la LEC restent la longueur du traitement (nombre de séances important), la difficulté d’évacuation des fragments, la possibilité de laisser des fragments résiduels. La taille du calcul doit aussi faire discuter ce choix thérapeutique, en effet sur les lithiases centimétriques ou supra-centimétriques, on ne pourra souvent réaliser qu’une fragmentation partielle avec diminution du volume de la lithiase. Cependant, une fragmentation, même incomplète, permet le plus souvent une reprise du flux salivaire et une disparition de la symptomatologie rétentive.
Enfin, nous rappellerons à la fragilité extrême du parenchyme glandulaire salivaire et c’est la raison pour laquelle nous déconseillons toute tentative de lithotripsie sur des matériels non adaptés comme les tables de lithotripsie rénale, dont, ni le repérage du calcul, ni la puissance de fragmentation, ni la position du patient ne sont adaptés aux glandes salivaires et peuvent entraîner des lésions irréversibles.
Conclusions
Le diagnostic et la sélection des indications doivent être correctement analysés, afin d’utiliser la meilleure méthode. La fragmentation par LEC a pu être effectuée sur toutes les lithiases avec une bonne efficacité (92%). Peu de contre-indications sont décrites : infection aiguë, anomalie de la crase sanguine et canal excréteur infra-millimétrique ou sténosé ne permettant pas aux fragments de s’évacuer avec la salive. Les inconvénients restent la longueur du traitement et la difficulté du repérage échographique qui rend la procédure très opérateur-dépendant.
References
1 – Marmary Y. A novel and non-invasive method for the removal of salivary gland stones. Int J Oral Maxillofac Surg 1986, 15:585-587.
2 – Brouns JJ, Hendrikx AJ, Bierkens AF. Removal of salivary stones with the aid of a lithotripter. J Craniomaxillofac Surg 1989, 17:329-33
3 – Grundlach P, Scherer H, Hopf J et al. Die endoscopisch kontrollierte laserlithotripsie von speichelsteinen. HNO 1990, 38:247-250.
4 – Konigsberger R, Feyh J, Goetz A, et al. Die ensoscopisch kontrollierte laserlithotripsie zur behandlung der sialolithiasis. Laryngo-Rhino-Otol 1990, 69:322-323.
5 – Iro H, Zenk J. Laser lithotripsy of salivary duct stones. Adv Otorhinolaryngol. 1995, 49:148-152.
6 – Konigsberger R, Feyh J, Goetz, et al. Endoscopically-controlled electrohydraulic intracorporeal shock wave lithotripsy (EISL) of salivary stones. J Otolaryngol 1993:22:12-13.
7 – Kater W. Die fortentwicklung des extrakorporalen stoss wellen lithotripsie von sperchelsteinen mit dem minilith. (Meeting) 65 jahresversammlung des deutschen gesellschaff fur orl heilkumle kopf and halschirugie. 5/1994, Chemnitz, Germany.
8 – Ottaviani F, Capaccio P, Campi M, et al. Extracorporeal Electromagnetic shock-wave lithotripsy for  salivary gland stones, Laryngoscope 1996, 106:761-764
Commentaires récents